切開硬腦膜之前，為了便于手術(shù)完結(jié)時重建鞍底，應(yīng)首先去除周圍骨窗邊緣的蝶竇粘膜。關(guān)上硬腦膜時可用超聲疏導(dǎo)以避免傷害頸動脈。十字剪開硬膜，并利用圓頭剝離子從硬腦膜內(nèi)面分離腫瘤包膜，手術(shù)后期腫瘤減壓使腫瘤包膜難以辨認(rèn)，此操作有助于放慢辨別腫瘤包膜(引自Tew, van Loveren, Keller*).

翼點(diǎn)入路在垂體腺瘤切除中極為少用。利用經(jīng)翼點(diǎn)入路的患者不超過4%，確切而言，此入路是為切除經(jīng)蝶骨入路手術(shù)無奈切除的殘余腫瘤。

復(fù)發(fā)腫瘤內(nèi)瘢痕組織的構(gòu)成使鞍上腫瘤更難降落進(jìn)入蝶鞍。內(nèi)鏡下蝶鞍內(nèi)銳性切除等更為踴躍且非傳統(tǒng)操作常可達(dá)到現(xiàn)實(shí)切除。此情況下有很高的腦脊液漏危險，但此危險不應(yīng)該阻止盡能夠多的切除腫瘤。術(shù)中磁共振對于復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)常有很大協(xié)助。

若腫瘤包膜與周圍組織有粘連象征著手術(shù)具備應(yīng)戰(zhàn)性。若包膜與頸內(nèi)動脈穿支血管、后交通動脈或大腦中動脈粘連緊密，次全切除腫瘤為理智之選。為保護(hù)大腺瘤周圍粘連的重要結(jié)構(gòu)，較為激進(jìn)的方法為切除大腺瘤外圍局部。

鞍底骨質(zhì)磨除無余（順便是前部和側(cè)部）是形成腫瘤切除不齊全的最常見緣由。

以下局部形容了顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下的垂體大腺瘤切除術(shù)。關(guān)于顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下的腺瘤切除術(shù)優(yōu)劣對比詳見《垂體腺瘤：診斷及手術(shù)留意事項(xiàng)》這一章節(jié)。筆者慣例利用內(nèi)鏡停止垂體腺瘤的切除，筆者以為此方法可更平安地切除腫瘤。

實(shí)現(xiàn)開顱后剪開硬膜，解剖側(cè)裂，微微牽開額葉。解剖此區(qū)域蛛網(wǎng)膜，寬泛裸露視穿插旁區(qū)域。腫瘤普通被同側(cè)視神經(jīng)籠罩，鞍膈包被腫瘤上界。從視神經(jīng)兩側(cè)操作停止瘤內(nèi)減壓可能解除腫瘤對視神經(jīng)的壓榨。

圖6. 垂體大腺瘤切除的第一步為瘤內(nèi)繼續(xù)減壓。環(huán)狀刮匙從腫瘤下極刮除并利用吸引器吸除腫瘤。規(guī)范化的瘤內(nèi)減壓建議依照下方、側(cè)方、上方的順序停止。此順序可避免鞍膈過早塌陷影響后續(xù)腫瘤切除。鞍膈過早裸露和塌陷能夠妨礙術(shù)者視線，影響腫瘤根治性切除，并添加了鞍膈分裂的危險。

圖8. 需細(xì)心探查海綿竇內(nèi)側(cè)壁以去除腫瘤殘余。此步甚為重要，腫瘤殘余將影響鞍膈降落及腫瘤的根治性切除。顯微鏡的直線術(shù)野會影響術(shù)者對側(cè)方的察看。盲目切除有傷害頸內(nèi)動脈的危險。對于頸內(nèi)動脈傷害的解決參見《垂體瘤：診斷及手術(shù)留意事項(xiàng)》章節(jié)。

圖2. 垂體大腺瘤為直徑大于20mm并對周圍結(jié)構(gòu)有占位效應(yīng)的垂體瘤。臨床上最常見的壓榨癥狀為壓榨視穿插和/或視神經(jīng)形成雙顳側(cè)偏盲。

海綿竇內(nèi)側(cè)面腫瘤切除時能夠?qū)е蚂o脈出血，此時不建議電灼，可利用浸有凝血酶的明膠海綿填塞止血。

粘連的腫瘤包膜經(jīng)常侵及顱底的中小動脈因而難以齊全切除。過于踴躍地切除腫瘤包膜會形成額外的危險并不理智。在此情況下，術(shù)者應(yīng)著注重神經(jīng)/視穿插減壓，過度的切除腫瘤而不對其余結(jié)構(gòu)形成要挾。腫瘤局部切除后可思考后續(xù)放療。

若形成鞍膈渺小缺損，可見鞍上組織，可利用帶蒂的鼻中隔粘膜瓣停止修補(bǔ)。詳細(xì)相干操作見《內(nèi)鏡下擴(kuò)展經(jīng)鼻入路》章節(jié)。(引自Tew, van Loveren, Keller*).

GH型大腺瘤及ACTH型大腺瘤象征著較大的手術(shù)難度。在一些病例中，此兩類腫瘤侵及海綿竇及周圍硬膜從而妨礙了腫瘤全副切除。此類患者在顯微鏡手術(shù)操作時需更為審慎盡能夠達(dá)到治愈。筆者倡導(dǎo)在內(nèi)鏡下停止海綿竇內(nèi)腫瘤的全切。若腫瘤侵及鞍膈，需銳性分離鞍膈完成腫瘤全切。

Comprehensive Management of Pituitary Tumors

（編譯：郭宇；審校：馬翔宇）

圖22. 鞍結(jié)節(jié)上方（鞍前隱窩）的腫瘤與鞍膈粘連（插入圖），若強(qiáng)行盲切，能夠?qū)е掳半醴至眩瞧鹉X脊液漏。辨別鞍膈并在切除腫瘤時保持其殘缺十分重要。若不慎形成鞍膈分裂，筆者普通利用事前預(yù)備的取自患者腹部的自體脂肪準(zhǔn)確封堵裂口，避免使勁填塞整個蝶鞍，此操作能夠?qū)е掳吧险嘉恍?yīng)，導(dǎo)致視力阻礙。(引自Tew, van Loveren, Keller*).

垂體腺普通更為質(zhì)韌，富裕血供，不應(yīng)該過火操作垂體腺組織。

Contributor: Benjamin K. Hendricks, BS

Fibrous Pituitary Adenoma

腫瘤全切后，鞍膈塌陷并填充蝶鞍。鞍膈塌陷后會掩蓋蝶鞍角落的殘余腫瘤。為更好地反省這些角落，筆者普通利用吸引器隔著小的棉片輕抬鞍膈。此操作更容易反省并切除腫瘤殘余。異樣，塌陷的鞍膈皺著常包繞腫瘤，這些隱藏處異樣需求細(xì)心反省，避免腫瘤殘余。

診斷、手術(shù)指征及術(shù)前預(yù)備

經(jīng)顱入路的次要順應(yīng)癥為腫瘤分明超過鞍旁或鞍膈處窄頸啞鈴型腫瘤。頸內(nèi)動脈突向中線為經(jīng)蝶入路的另一個忌諱癥，在此情況下需求利用經(jīng)顱入路。

圖6. 磨除鞍底骨質(zhì)后，利用雙極電凝輕灼包括海綿間竇在內(nèi)的硬膜。筆者普通利用止血凝膠(FLOSEAL，Baxter, Deerfield, IL)封堵裸露硬膜內(nèi)海綿竇及其余靜脈湖的出血。硬膜適度凝血將導(dǎo)致其收縮并使硬膜外靜脈出血加重。

在《顱腦手術(shù)入路》一卷中的《顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路》一章中有顯微鏡下操作的技術(shù)細(xì)節(jié)。另內(nèi)在《內(nèi)鏡下擴(kuò)展經(jīng)鼻蝶入路》一章中有相干內(nèi)鏡入路的討論。無關(guān)操作的起始階段，包括露出與關(guān)顱，請參考這些章節(jié)。

今天為大家分享的是由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科郭宇醫(yī)師編譯，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科馬翔宇副主任醫(yī)師審校的： 垂體大腺瘤手術(shù)策略與技巧，歡迎觀看、瀏覽！